Leistungen sind bei Kassenpatienten und Privatversicherten unterschiedlich geregelt. In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind sie in einem allgemeinverbindlichen Leistungskatalog festgelegt. die darin enthaltenen Leistungen garantieren Versicherten eine Regelversorgung und müssen von allen gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden. Leistungen darüber hinaus sind nur eingeschränkt zulässig.
In der privaten Krankenversicherung (PKV) sieht die Situation anders aus. Hier ist die Leistung Vereinbarungssache zwischen Versicherungsanbieter und Versicherungsnehmer. Grundlage ist der jeweilige Versicherungsvertrag, der auf entsprechenden Tarifangeboten der Versicherer beruht. dabei wird in der privaten Krankenvollversicherung ein Schutz geboten, der mindestens dem Leistungsstandard der GKV entspricht. Meist ist das Leistungsniveau deutlich höher bzw. haben Versicherte die Option, mehr Leistungen zu vereinbaren.
Das Verhältnis zwischen Preis und Leistung wird in der PKV wesentlich durch den Wettbewerb bestimmt. In der privaten Krankenzusatzversicherung sind die Leistungen in der Regel auf die GKV-Leistungen abgestellt. Sie stocken diese auf oder schließen Leistungslücken.
Grundvoraussetzung „medizinische Notwendigkeit“
Für Leistungen der Versicherung gilt in der PKV ein grundlegendes Prinzip: eine Behandlung wird dann erstattet, wenn sie medizinisch notwendig und vom Versicherungsschutz abgedeckt ist. Notwendig ist eine Behandlung, wenn nachgewiesenermaßen eine Krankheit vorliegt, eine fachkundige Diagnose stattgefunden hat und die daraus abgeleiteten Maßnahmen zur Heilung oder Linderung der Beschwerden geeignet sind.
Fünf Leistungsbereiche
Die PKV-Leistungen können in fünf Bereiche aufgeteilt werden:
Ambulante Leistungen
Stationäre Leistungen
Zahnärztliche Leistungen
Pflege(pflicht)versicherung
Nachfolgend ein Überblick, was in Tarifen typischerweise geboten wird. die Ausführungen können notwendigerweise nur ein Überblick sein. es hängt immer vom jeweiligen Tarif bzw. dem zugehörigen Bedingungswerk ab, was konkret vorgesehen ist.
Ambulante Leistungen
Bei den ambulanten Leistungen bieten die Tarife neben der normalen ärztlichen Behandlung freie Arztwahl (ggf. auch durch einen Facharzt ohne Überweisung, Heilpraktiker-Behandlung). In der GKV besteht Arztwahl nur bezüglich Ärzten mit Kassenzulassung. Kosten werden für alle anerkannten Behandlungsmethoden und Medikamente übernommen. das gilt auch für Heil- und Hilfsmittel (zum Beispiel Brillen, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Massagen usw.). die Erstattungen sind in der Regel deutlich großzügiger bemessen als in der GKV, oft ohne eigene Zuzahlung. der Versicherungsschutz gilt europaweit, bei vielen Tarifen sogar (innerhalb bestimmter zeitlicher Grenzen) weltweit, und umfasst auch Kosten für Krankenrücktransport. die PKV zahlt üblicherweise Psychotherapien. dabei ist oft eine Beschränkung der Sitzungsanzahl p.a. vorgesehen.
Stationäre Leistungen
Bei stationären Aufenthalten bieten die PKV-Tarife die Möglichkeit, Wahlleistungen im Krankenhaus zu versichern. das bedeutet Anspruch auf Chefarztbehandlung sowie Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer. es besteht freie Krankenhauswahl, in der GKV ist die Wahl des Krankenhauses eingeschränkt. Wie bei den ambulanten Leistungen gilt der stationäre Versicherungsschutz europaweit, oft sogar (innerhalb bestimmter zeitlicher Grenzen) weltweit. Leistungen für stationäre Kuren sind nicht überall versichert. Oft kann zusätzlich ein Kurtarif vereinbart werden. Auch stationäre Psychotherapien sind nicht jedem Tarif mit abgedeckt, können aber wahlweise mit in den Versicherungsschutz einbezogen werden. Eine stationäre Zusatzversicherung bietet GKV-Mitgliedern die Möglichkeit, Wahlleistungen im Krankenhaus zu versichern und damit einen ähnlichen Status zu erhalten wie Privatpatienten.
Zahnärztliche Leistungen
Im Bereich zahnärztliche Leistungen sehen die Tarife eine meist 100prozentige Kostenerstattung vor. Bei Zahnersatz findet man häufig zwischen 50 und 80 Prozent Kostenübernahme, zum Teil mit Summenbegrenzungen in den ersten Jahren. einige Tarife bieten bis zu 90prozentige Kostenerstattungen. dabei wird anders als in der GKV auch hochwertiger Zahnersatz (Implantate, Kronen und anderer aufwendiger Zahnersatz) erstattet. In der Kieferorthopädie liegt die Kostenerstattung häufig bei 60 bis 80 Prozent. Auch im Erwachsenenalter werden noch kieferorthopädische Leistungen bezahlt. Bei Zahnzusatzversicherungen sieht das Leistungsniveau ähnlich aus. die Versicherungsleistung berücksichtigt dabei die von den gesetzlichen Krankenkassen übernommenen Kosten (Festzuschüsse) und zahlt nur die Differenz bis zum vereinbarten Leistungsniveau.
Pflege(pflicht)versicherung
die Leistungen der privaten Pflegepflichtversicherung entsprechen denen in der sozialen Pflegeversicherung. Hier gibt es keine Unterschiede. Unterschiedlich ist nur die Beitragsfestlegung. In der sozialen Pflegeversicherung orientieren sich die Beiträge am Einkommen. In der privaten Pflegepflichtversicherung werden sie nach versicherungsmathematischen Regeln kalkuliert. Altersrückstellungen federn einen altersbedingten Beitraganstieg ab.
Ergänzend zur Pflegepflichtversicherung werden private Pflegezusatzversicherungen angeboten. Gerade bei stationärer Pflege deckt die reguläre Pflegeversicherung nur einen Teil der Kosten ab. der Abschluss einer Pflegezusatzversicherung ist grundsätzlich freiwillig. es gibt zwei Modelle: diePflegetagegeldversicherung und die Pflegekostenversicherung. die Pflegetagegeldversicherung zahlt bei Pflegebedürftigkeit kostenunabhängig ein vorher vereinbartes Tagegeld. die Pflegekostenversicherung erstattet gemäß Vereinbarung anfallende Pflegekosten und funktioniert ähnlich wie eine private Krankenversicherung.
Krankentagegeld
In der PKV gibt es im Unterschied zur GKV keinen Krankengeldanspruch. Um Verdienstausfälle bei längerer Krankheit auszugleichen, wird die Krankentagegeldversicherung angeboten. Wer auf den Versicherungsschutz verzichtet, muss bei längerer Krankheit den Verdienstausfall selbst tragen. Die Krankentagegeldversicherung zahlt im Krankheitsfall einen vertraglich vereinbarten Tagessatz. Das Krankentagegeld erreicht maximal das letzte Nettoeinkommen. Innerhalb dieses Rahmens sind flexiblere Vereinbarungen als beim gesetzlichen Krankengeldanspruch möglich.
Selbstbehalte
In vielen Tarifen ist ein Selbstbehalt vorgesehen bzw. können Selbstbeteiligungen optional vereinbart werden. es gibt unterschiedliche Modelle - entweder als prozentualer Anteil oder als Absolutbetrag. die Versicherung erstattet dann nur die Kosten abzüglich des Selbstbehalts. Höhere Selbstbehalte wirken sich positiv auf die Beiträge aus. dafür müssen mehr Kosten selbst getragen werden. Was sich unter dem Strich rechnet, hängt vom Einzelfall ab.
Leistungsausschlüsse und -einschränkungen
Versicherungsanbieter können die Annahme eines Versicherungsantrags von bestimmten Leistungsausschlüssen abhängig machen. die Versicherung leistet dann bei den ausgeschlossenen Leistungen nicht, auch wenn sie normalerweise im Tarif vorgesehen sind. Leistungsausschlüsse werden meist vereinbart, wenn der Antragsteller besondere Risiken mitbringt, zum Beispiel bestimmte Vorerkrankungen. Die Alternative sind besondere Risikozuschläge bei den Beiträgen. ein nachträglicher Leistungsausschluss nach Abschluss der Versicherung ist nicht möglich (Ausnahme: falsche Angaben bei der Gesundheitsprüfung).
Wartezeiten können als eine eigene Form von Leistungseinschränkungen gesehen werden. die Leistung ist dann nicht generell, sondern nur im definierten Anfangszeitraum ausgeschlossen. In dieser Zeit sind schon Beiträge zu zahlen, ohne dass ein Leistungsanspruch besteht. Grundsätzlich wird immer nur Versicherungsschutz für Erkrankungen und Behandlungen gewährt, die nach Versicherungsabschluss notwendig geworden sind. Von diesem Prinzip gibt es nur vereinzelt Ausnahmen.